Écrire un rapport d'incident avec les cinq pourquoi

Écrire les faits constatés

Dans un document Word, une ligne par fait, numérotée F1, F2… Un fait se vérifie : une date, une mesure, une photo, la déclaration de quelqu'un qui la confirmerait. Écrivez aussi d'où il vient (le contrôle final, la photo du 12 mars).

Ce qui n'est pas un fait ne va pas dans la liste : « l'équipe de nuit manquait de rigueur » est un avis. Ne collez pas de nom de personne : écrivez « le régleur », « le contrôleur ».

Voici nos faits d'exemple :

• F1. Le 11 mars, au contrôle final, 60 pièces sur 240 du lot de la commande 4471 sont rejetées : le perçage est hors tolérance.
• F2. Ces 60 pièces ont été percées sur la perceuse 3, pendant la nuit du 8 au 9 mars.
• F3. Le contrôleur a relevé au pied à coulisse un foret de 6,0 mm monté sur la perceuse 3. La fiche de réglage demande 6,5 mm.
• F4. Le 12 mars, une photo montre les forets de 6,0 mm et de 6,5 mm dans le même bac, sans étiquette.
• F5. Le régleur de nuit déclare avoir pris le foret dans ce bac sans consulter la fiche de réglage.
• F6. Le 12 mars, la fiche de réglage de la perceuse 3 se trouve dans l'armoire du bureau, et non à la machine.
• F7. La feuille de contrôle en cours de série, prévue toutes les 50 pièces, est vide pour la nuit du 8 au 9 mars.
• F8. Les 60 pièces ont été refaites le 12 et le 13 mars. Le transporteur n'avait pas de départ avant le 18 mars.
• F9. La commande 4471 était promise au client pour le 14 mars. Elle est partie le 18 mars.

Débutant : demander le rapport en une phrase

Copiez la liste des faits depuis Word et collez-la dans la conversation.

Voici les faits constatés après un incident dans mon atelier. Écris le rapport d'incident avec la méthode des cinq pourquoi.

[coller les faits ici]

Confirmé : chaque pourquoi cite ses faits

Dans un Projet Claude, ou collé au début d'une conversation :

Tu rédiges un rapport d'incident pour un responsable d'atelier, avec la méthode des cinq pourquoi. Je te donne des faits constatés, numérotés F1, F2… Tu n'utilises que ces faits.

Rends le rapport en cinq parties, avec ces titres : 1. Ce qui s'est passé (trois phrases au plus) ; 2. Chronologie (les dates des faits, dans l'ordre) ; 3. Les cinq pourquoi ; 4. Ce que nous ne savons pas encore ; 5. Actions proposées.

Partie 3 : pars de l'incident, demande « Pourquoi ? », puis refais la même demande sur chaque réponse, jusqu'à cinq fois. Chaque réponse tient en une phrase et se termine par les numéros des faits qui la prouvent, entre parenthèses, par exemple (F3, F4). Si aucun fait ne prouve la réponse, ne l'écris pas : écris « Fait manquant », la question à poser et la fonction de la personne à qui la poser, puis arrête la chaîne. N'écris jamais une cause plausible. Une chaîne de trois pourquoi est un résultat acceptable.

Partie 4 : liste ce que les faits ne permettent pas de dire.
Partie 5 : propose des actions seulement pour les causes prouvées, chacune avec le pourquoi qu'elle traite. Précise que ce sont des propositions à valider.

N'écris aucun nom de personne : dis « le régleur », « le contrôleur ». Aucun compliment.

Faits :
[coller les faits ici]

Mettre en page dans Word

Collez le rapport dans un document Word. Mettez les cinq titres en gros caractères et en gras, pour que le rapport se parcoure d'un coup d'œil. Le rapport arrive avec des signes de mise en forme (des # devant les titres, des ** autour de certains mots) que Word ne transforme pas : supprimez-les. Gardez les parenthèses (F3, F4) dans la partie 3 : elles permettent à chaque lecteur de retrouver le fait.

Avant d'envoyer, relisez en suivant la liste de faits :

• Chaque fait cité existe, et dit bien ce que la phrase lui fait dire.
• Chaque date du rapport est dans vos faits.
• Aucune phrase de la partie 3 n'est sans parenthèse.

Combler les faits manquants

La partie 4 est votre liste de travail. Posez chaque question à la personne indiquée, ajoutez la réponse à votre liste de faits avec son numéro (F10, F11…) et relancez la consigne avec la liste complétée. La chaîne s'allonge d'un pourquoi, et seulement quand un fait le permet.